混淆是指一种或一种以上的其他原材料或成品与已标明品名的原材料或成品相混。如原料与原料，成品与成品，标签与标签，有标志的与未标志的，已包装的与未包装的混淆等。在药品生产中，这类的混淆事件时有发生，有的甚至产生严重后果，带来极大危害，应引起注意。

不难看出，混淆的特点就是“相似相混”，名称、外观等越是相似的物料或产品越是容易发生混淆。混淆产生的原因是多方面的，主要有如下几点。

厂房：厂房或生产区域狭小、拥挤，同一区域有不同规格、品种、批号的药品同时生产；生产中物料流向不合理，生产线交叉；生产、运贮、仓储无保护措施；非生产人员进入等造成有意无意混淆。

设备：生产中使用的设备、容器无状态标志，清场不彻底等。

物料：原辅料、包装材料、半成品、中间体等物料无明显标志，放置混乱，散装或放在易破损的包装中，印刷性包装材料管理不善等。

人员：生产人员未经培训上岗，工作责任心不强，操作不遵守有关程序，随意性等原因。

制度：管理制度不健全，或执行不力，无复核、统计、监督，发现问题未及时查找原因等，特别是配料、包装等过程。