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单纯由物的不安全状态以及单纯由环境缺陷引起的事件称为自然灾害,而不是事故,如地震、台风、瘟疫、虫害、灾害性气候等。只有通过人为因素与物(机)的不安全状态的交合作用,或通过人为因素与物(机)的不安全状态以及环境等因素的交合作用而引起的人身伤害、环境破坏、经济损失或社会负面影响的意外事件才称为事故。
有机合成研发实践中的事故多种多样,包括各种化学性的燃烧爆炸、冲料、泄漏、巾毒、腐蚀、过敏等事故,以及物理性的电器事故、机械事故、爆炸事故等,表面上看起来好像全是由物(机)的不安全状态因素引起的,但是溯源的结果都是通过人的不安全行为引起的。也就是说,事故的第一因素来自人的不安全行为,只不过是在某些事故案例分析中,人的不安全行为是作为间接原因来定性的。
一、事故是轨迹的函数
轨迹可以是变化着的因素(事故成因)函数,甚至是变化着的事件函数。也就是说,轨迹是在多维空间上与事件直接关联的不安全变量,或在多维空间上与事故直接关联的不安全变量,事件或事故其实就是各种相关不安全变量(多维轨迹)在空间上有效逻辑交合的函数。纵观有机合成研发实践中的所有事件或事故,其函数关系中的自变量,至少有一个是人的不安全行为变量(轨迹H),并伴随有物(机)的不安全状态变量(轨迹M)和(或)环境因素的变量(轨迹E)。可用抽象函数关系式(多元方程)[式(3-1)]来描述事故的发生:
A=f(H,M,E) (3-1)
式中,A表示事故;H表示人的不安全行为;M表示物(机)的不安全状态;E表示工作环境的缺陷。
也可以用简单的示意图来措述事故的发生(图3-4)。
图3-4事故发生示意图
第1种方式是人的不安全因素作用于物(机)的不安全因素而问接引起的事故:
A=f(H,M)
第2种方式是人的不安全因素作用于物(机)的不安全因素和环境因素而间接引起的事故:
A=f(H,M,E)
第3种方式是人的不安全因素作用于环境因素和物(机)的不安全因素而间接引起的事故:
A=f(H,E,M)
第4种方式是人的不安全因素作用于环境因素而间接引起的事故:
4=f(H,E)
在一些情况下,对于事件或事故而言,式(3-1)中的变量M不是基本变量,而是受H或E影响的变量函数,就要分别用式(3-2)和式(3-3)及相应的多维坐标图(图3-5,图3-6)表达:
图3-5MA与H的函数关系坐标图
图3-6M与E的函数关系坐标图
式(3-2)和式(3-3)说明,如果事件或事故与物(机)的不安全变量(轨迹)存在函数关系,则在人的良好安全行为状态下(H值为零),物(机)的因素变量趋于零,因此与事故无关,只有当人趋于不安全的状态下,物(机)的因素才开始变化,并与事件或事故的应变量存在函数关系;在良好环境状态下(E值为零),物(机)的因素变量趋于零,因此与事故无关,只有当环境趋于恶劣的状态下,物(机)的因素才开始变化,并与事件或事故的应变量存在函数关系。同理:M=g(H,E)亦然;EA=g(H),EA=g(M)和EA=g(H,M)亦然。
还有一些情况,对于事件或事故而言,式(3-1)中的变量H不是基本变量,而是受M或E影响的变量函数,就要分别用式(3-4)和式(3-5)及相应的多维坐标图(图3-7和图3-8)表达:
式(3-4)和式(3-5)说明,如果事件或事故与物(机)的不安全变量(轨迹)存在函数关系,那么,在物(机)稳定安全的状态下(M值为零),人的不安全变量(轨迹)与事故无关;只有当物(机)不安全的状态下,人的因素开始变化,并与事件或事故的变量存在函数关系。同理:HA=g(E)或HA=g(M,E)亦然。
文章来源:《有机合成安全学》
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