五、轨迹分述

(一)人的轨迹

人的轨迹虽然是事故的间接因素，但却是事故的第一因素，人的不安全行为主要涉及员工个人和管理者两个方面。

1.员工的不安全行为

人的行为从属于人的思想意识、观念文化、性格素养、习惯取向、知识水平，并受生理体质、社会家庭、同事主管、人事关系等诸多因素的影响。所有事故都与人的不安全心理引导下的不安全行为有关，所以探讨人的不安全心理引导下的不安全行为是极其重要的。

《企业职工伤亡事故分类》(GB6441-1986)中将人的不安全行为归为13大类，结合有机合成研发实践中的人的不安全行为，大致有如下类型：

(1)不守规矩型。具有这类性格的人，在工作中喜欢偷工减料、投机取巧、冒险，喜欢挑衅，争强好胜，不接纳别人建议，不遵守规矩。这类人一般技术较好，但也很容易出大事故。表现为：不讲规则、无所顾忌、不听劝阻、固执叛逆、我行我素、知错不改、明知故犯、油头滑脑等。

(2)自我为中心型。这种人以自我为中心，始终谋求个人利益，常妄自尊大、固执、心胸狭窄、对人冷漠。这类人漠视安全，是很多事故的人为起因。表现为：自以为是、自私自利、方便自己、不顾他人等。

(3)冲动型。这类人性情不稳定，易受情绪感染支配，易于冲动，情绪的起伏波动很大，受情绪影响长时间不易平静，因而在工作中易受情绪影响，忽视安全工作。表现为：冒失莽撞、不顾后果，甚至与主管对着干等。

(4)马虎型。这种人对待工作往往马虎、敷衍、粗心。这种性格常是造成事故的直接原因。表现为：丢三落四、毛于毛脚、急于求成、粗心大意等。

(5)轻率型。这种人处理问题轻率、冒失。在发生异常事件时，常不知所措，坐失排除故障、消除事故的良机，使一些木来可以避免的事故成为现实。表现为：心神不定、遇事慌张、手忙脚乱、急性躁动等。

(6)迟钝型。具有这种性格的人的感知、思维或运动迟钝，不爱活动，懒惰。由于在工作中反应迟钝，无所用心，常会导致事故发生。表现为：懵懵懂懂、无知迷茫、不懂不问、头脑不清、凑凑合合、懒惰随意、侥幸麻痹、熟视无睹。

(7)胆怯型。这种人通常表现为懦弱、胆怯、没有主见；遇事爱退缩，不善于合理变通：不敢坚持原则，人云亦云，不辨是非，不负责任。这类人在某些特定情况下，也很容易发生事故。表现为：从众糊涂、胆小怕事、盲从指挥、不辨是非、疑神疑鬼、缩头缩脑、举棋不定等。具有以上不安全心理素质和不安全行为的人基本属于事故频发倾向理论中“稳定的个人内在倾向”者，也就是事故频发倾向者。

非常容易犯错误和闯祸出事故，不是因为倒霉、运气不好或命中注定，而是由非常复杂的内在因素决定的。稳定的个人内在倾向属于本性难改的极端类型，一旦其不安全行为的动态轨迹与物(机)不安全状态的动态轨迹交汇，就会从本质上违反SOP、违背客观规律而导致事故发生。

这类人需要额外的培训，不仅是安全知识的培训，更主要的是人格塑造、性格和思维方式的转变，如果不奏效，就要转换到另外的岗位。

忘记交接望远镜导致泰坦尼克号沉没：未拧紧一颗螺丝钉导致美国航天飞机爆炸；工人一次很小的失误导致切尔诺贝利核电站悲剧；操作工未将应关闭的阀门及时关闭造成史无前例的吉林石化双苯厂大爆炸……大量人为事故不是单从技术层面上能解决的。

人的不安全行为轨迹受多种因素的影响，在质、量等多维空间上，都是呈动态变化的。如果人的不安全行为的多维动态轨迹没有与物(机)的不安全状态的多维动态轨迹相交合，就不会发生事故，如果发生交合，那就是事件或事故。

2.管理者的不安全行为

长期以来人们一直把研究事故起因的重点放在管理客体，即员工的不安全行为上，其实，追溯员工的不安全行为，很多是由管理主体即管理者本身的不安全行为导致的。

管理的工作本质是协调，管理者的不安全行为就是管理者没有很好履行自己的安全管理职责所表现出来的不协调行为。管理者的不安全行为主要有：不从长远安全利益考虑的短期行为、雷声大雨点小的虎头蛇尾行为、违章指挥的强令冒险行为、只顾赶进度的藐视安全行为、卉虚作假的敷衍了事行为，以及熟视无睹、找借口推卸责任、整改措施不尽职落实等。

管理人员的不安全管理行为常常与管理职责中的不安全因素有很大关系。从整个安全责任体系来说，管理者承上启下，所以，认真履行安全管理职责是每一级每一个管理者应尽的义务。在安全管理方面，管理的职责是制订和实施。制订就是决策，实施就是落实(包括执行、检查和改进)。前者是对管理者的行为进行决策，管理者需要在自己的认知范围内对各种管理行为加以制订。后者是对管理者的行为进行落实，将它们付诸实施。这样，管理者就可能存在两种不安全行为，即行为决策不正确和工作不努力。行为决策是否正确主要受管理者工作能力因素的影响，而工作是否努力主要受管理者工作积极性因素的影响。工作积极性低的管理者很难做好安全管理工作，而工作积极性高但工作能力不高的管理者也很难做好安全管理工作，前者是管理者主观上不愿意认真履行自己的安全管理职责，后者是管理者由于自身的原因而无法履行好安全管理职责。管理者要履行好自己的安全管理职责，不但要确保管理者的管理行为决策正确，而且要实施到位。要做好决策和实施，必须仔细分析员工的不安全行为，根据员工不安全行为的实际情况，对症下药，对自己的管理行为进行正确决策，这样才能及时正确地把握员工的不安全行为倾向和特点，从而制订出科学有效的安全管理措施和控制手段，提高对员工不安全行为的管控效果，排除安全隐患，减少事故的发生。

管理者的不安全行为与管理者自身的意识修养、观念习惯、知识水平、技术水平、性格态度等不安全心理状况相关，反映在项目管理、计划管理、人员管理、与下属的灵性匹配、机物管理等诸多方面出现的不符合安全的偏差和错误。管理者与被管理者之间也会发生不安全行为的轨迹交汇。错误的指令发给错误的人去执行，违章指挥与违章操作的人结合等，导致错上加错。偏差的叠合、错误的叠合，或偏差与错误的叠合，就会导致各种轨迹(不安全行为)恶性交合而出现事故。
关于人的轨迹在有机合成研发实践中对事故发生的内在作用可参见第四篇第二十五章。

(二)物(机)的轨迹

物(机)的能量可能释放引起事故的状态称为物(机)的不安全状态，通常与事故直接关联而可能成为事故原点。

《企业职工伤亡事故分类》(GB6441-1986)将物的不安全状态分为4大类，主要内容有以下几个方面：

(1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷，如无防护或防护不当、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、电器未接地、绝缘不良等。

(2)设备、设施、工具、附件有缺陷，如安全间距不够、强度不够等，设备在非正常状态下运行、超负荷运转、保养不当、设备失灵。

(3)个人防护用品、用具缺少或有缺陷，如无个人防护用品用具、所用的防护用品用具不符合安全要求。

(4)工作场地环境不良，如工作场地狭窄、照明光线不良或光线过强、通风不良、杂乱、地面滑、储存方法不安全、环境温湿度不当等。

有机合成研发实践中除上述之外，相关物(机)的不安全状态还表现在物理、化学、毒害、空间和环境等方面。

1.物理状态

沸点、蒸气压、爆炸极限、浓度、pH、含量、焓、静电、放射性等是制约物(机)不安全状态的基本元素。

在一些情况下，物(机)的不安全状态是即将释放机械能的函数，机械能是自变量，物(机)的不安全状态是应变量。机械能是势能与动能之和。势能是状态量，又称作位能，是无限能源储存于一个系统内的能量，也可以释放或者转化为其他形式的能量。势能不是单独物体所具有的，而是相互作用的物体所共有。势能按作用性质的不同，可分为重力势能、磁场势能、弹性势能、分子势能、电势能、引力势能等。动能是物体由于运动而产生的能量，它通常被定义为使某物体从静止状态变为运动状态所做的功。动能是物体的质量和速度的函数，是运动物体的质量和速度平方乘积的二分之一。

2.化学状态

有机合成实验室中的许多化学品，其不安全状态与化学反应活性有直接密切的关系。化学反应活性是内在本质(由结构特征决定)在相关联的外部条件影响下或与相关联的外部条件相互作用时才能表现出来。轨迹交叉时出现的事件或事故，其化学能需要转化为热能(如燃烧、碳化等)、机械能(如冲料或爆炸等)、腐蚀和(或)毒害性等形式。

3.毒害状态

化学品的毒性、刺激、三致(致癌、致畸、致突变)和致敏等毒害性，与物(机)的危险特性强度、数量、时间、时机和人的体质等有密切关系。例如，过敏事故与过敏原的结构、浓度、纯度、溶剂、温度、环境，以及个体的体质、年龄、性别、状态等轨迹相关。

4.空间状态

同样的物(机)不安全状态在不同的空间位置所导致的结果是不一样的，有可能仅是一个小事件，也有可能是大事故。
另外，物的不安全状态也反映了物(机)的自身特性，即物(机)的内在本质。特别是决定危险性有机化合物轨迹的内在本质特征，即危险性有机化合物的结构特征方面的内容。

总之，在物(机)的不安全状态的背后往往隐藏着人的不安全行为或失误，所以解决物(机)的不安全状态首先要解决人和管理上的问题。

5.环境缺陷

环境缺陷与时空(如安全距离等)、温度、湿度、通风、压力、光照、工程防护等因素相关。另外，环境缺陷的背后也往往隐藏着人的不安全行为或失误，解决环境缺陷也首先要解决人和管理上的问题。

相关链接：有机合成研发事故成因探讨—多维立体动态轨迹交合论（三）

文章来源：《有机合成安全学》

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