(四)动态变化理论

客观世界是在变化的，安全工作也要随之改进，以适应发生了的变化。如果管理者不能或没有及时地适应变化，则将发生管理失误；操作者不能或没有及时地适应变化，则将发生操作失误。外界条件的变化也会导致物的变化以及仪器设施的故障，进而导致事故的发生。

1.扰动起源事故理论

贝纳(Benner)认为，事故过程包含着一组相继发生的事件。这里的事件是指生产活动中某种发生了的事情，如一次瞬间或重大的情况变化，一次已经被避免的或导致另一事件发生的偶然事件等。因而，可以将生产活动看做是一个自觉或不自觉地指向某种预期的或意外的结果的事件链，它包含生产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响。由事件链组成的正常生产活动是在一种自动调节的动态平衡中进行的，在事件的稳定运行中向预期的结果发展。

事件的发生必然是由某人或某物引起的，如果把引起事件的人或物称为“行为者”，而其动作或运动称为“行为”，则可以用行为者及其行为来描述一个事件，在生产活动中，如果行为者的行为得当，则可以维持事件过程稳定地进行；否则，可能中断生产，甚至造成伤害事故。

生产系统的外界影响是经常变化的，可能偏离正常的或预期的情况。1972年，本尼尔(Benner)称外界影响的变化为“扰动”(perturbation).扰动将作用于行为者，产生扰动的事件称为起源事件。当行为者能够适应扰动时，生产活动可以维持动态平衡而不发生事故。如果其中的一个行为者不能适应这种扰动，则自动平衡过程被破坏，开始一个新的事件过程，即事故过程。该事件过程可能使某一行为者承受不了过量的能量而发生伤害或损害，这些伤害或损害事件可能依次引起其他变化或能量释放，作用于下一个行为者井使其承受过量的能量，发生连续的伤害或损害。当然，如果行为者能够承受冲击而不发生伤害或损害，则事件过程将继续进行，综上所述，可以将事故看做由事件链中的扰动开始，以伤害或损害为结束的过程。

2.变化——失误理论

1975年，约翰逊(Johnson)发表“变化-失误”模型；1980年，塔兰茨(Talanch)在《安全测定》一书中介绍了“变化论”模型；1981年，佐藤音信提出了“作用——变化与作用连锁”模型。变化-失误理论认为，事故是由意外的能量释放引起的，这种能量释放的发生是由于管理者或操作者没有适应生产过程中物的或人的因素的变化，产生了计划错误或人为失误，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，即发生了事故，造成生产过程中人员伤亡或财产损失，客观事物变化在先，人的认识在后，客观事物变化可引起人失误，社会、环境或某种机物的变化也可以引起所在或相临近机物的故障。主变和被变(也称应变或失误)的差异就是事故成因的动力。因此，变化被看做是一种潜在的事故致因，应该被尽早地发现并采取相应的措施。

(五)轨迹交叉论

轨迹交叉论也称轨迹交合论(traceintersectingtheory)。安全事故是许多相关联的轨迹(成因或事件等)发展交叉(交合)的结果，这是轨迹交叉论的基本思想。斯奇巴(Skiba)和约翰逊(Johnson)都认为，这些事件概括起来不外乎人和物(包括环境)两大发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中的轨迹在一定“时空”发生了交叉，接触发出的能量转移于人体或目标物时，事故就可能发生。人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是多种因素作用的结果。在人和物两大系列的运动中，二者往往是相互关联，互为因果，相互转化的。有时人的不安全行为促进了物的不安全状态的发展，或导致新的不安全状态的出现；而物的不安全状态也可以诱发人的不安全行为。

轨迹交叉论可用下面的事故模型(1)和(2)形象地表示出来，见图3-2和图3-3。

图3-2轨迹交叉事故模型(1)

用事故模型(2)的交合表示导致事故发生时的情况，其中H为人的不安全行为子集，M为物(机)的不安全状态子集，E为环境的不安全条件子集。三者交汇的核心部分就是事故，其他两两交叉的部分被称为事件(或未遂事故)。

传统的轨迹交叉论揭露了绝大多数事故的因果关系，认为只有少量事故是与人的不安全行为或物的不安全状态无关，绝大多数事故则是与两者同时相关的。日本厚生劳动省调查分析的50万起事故中，如果从人的方面分析，只有约4%的事故与人的不安全行为无关，如果从物的方面分析，只有约9%与物的不安全状态无关。人的不安全行为和物的不安全状态往往互为因果、相互转化。在人与物的两大系列中，人的失误占绝对位置。人的不安全行为和物的不安全状态是事故发生的表面的、直接的原因，如果对其再进行追踪就会发现还有更深层次的、管理方面的原因，管理缺陷(管理不科学和领导失误)是造成事故的间接原因也是本质的原因。

图3-3轨迹交叉事故模型(2)

轨迹交叉论是近些年来较流行的事故致因理论，该理论强调，人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过从时空上避免人与物两种因素的运动轨迹交叉来预防事故的发生。

(六)系统安全理论

在20世纪50年代到60年代美国研制洲际导弹的过程中，系统安全理论应运而牛。系统安全理论包括很多区别于传统安全理论的创新概念，包括以下内容：

(1)在事故致因理论方面，改变了人们只注重操作人员的不安全行为，忽略硬件故障在事故致因中的作用的传统观念，人们开始考虑如何通过改善物的系统可靠性米提高复杂系统的安全性，从而避免事故。

(2)没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素。通常所说的安全或危险只不过是一种主观的判断。

(3)不可能根除一切危险源，但可以减少来自现有危险源的危险性。宁可减少总的危险性而不是只彻底去消除几种选定的风险。

(4)由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危险源及其风险。即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，由于出现了新技术、新工艺、新材料和新能源，又会产生新的危险源及其风险。

二、事故致因理论的意义

以上各种事故致因理论均从人的特性与机器性能和环境状态之间是否匹配和协调的观点出发，认为机械和环境的信息不断地通过人的感官反映到大脑，人若能正确地认识、理解、判断，做出正确决策并采取行动，就能化险为夷，避免事故和伤亡；反之，如果人未能察觉、认识所面临的危险，或判断不准确而未采取正确的行动，就会发生事故和伤亡。

由于这些理论把人、机、环境作为一个整体(系统)看待，研究人、机、环境之间的相互作用，进行反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示预防事故的途径，所以，也有人将它们统称为系统理论。

时至今日，事故致因理论的发展还很不完善，还没有给出用于事故调查分析和预测预防方面的普遍和有效的方法。然而，通过对事故致因理论的深入研究，必将在安全工作中产生以下几方面的深远影响：

(1)从本质上阐明事故发生的机理，奠定安全管理的理论基础，为安全管理实践指明正确的方向。

(2)有助于指导事故的调查分析，帮助查明事故原因，预防同类事故的再次发生。

(3)为系统安全分析、危险性评价和安全决策提供充分的信息和依据，增强针对性，减少盲目性。

(4)有利于将认定性的物理模型向定量的数学模型发展，为事故的定量分析和预测奠定基础，真正实现安全管理的科学化。

(5)增加安全管理的理论知识，丰富安全教育的内容，提高安全教育的水平。

文章来源：《有机合成安全学》

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