二、责任事故

与未知世界的非责任事故相比，已知世界发生的事故要多得多。已知世界不存在非责任事故，已知世界的所有事故都是责任事故。

无论是主观原因还是客观原因，无论是直接原因还是间接原因，无论是人的原因还是物的原因，最终都要通过人的主观能动性才能对客观事物发生关键性作用。世界上没有单纯的由客观原因，或单纯的由间接原因，或单纯的由物的原因引起的事故。客观因素要通过主观因素起作用，间接因素要通过直接因素起作用，物的因素也还是要通过人的因素起作用，归根到底，已知世界上的所有事故全部都是人为违反事物的客观规律的结果，都属于违反SOP的责任事故。

(一)事故的主观原因和客观原因

所有事故的发生都由违反操作规程引起，但有主观原因，也可能有客观原因。主观原因一般出自当事人一方。客观原因是相对主观原因而言的，是指主观原因以外的其他因素的总和，出自非当事人一方，有可能包括气候、水电和设施等周围环境的原因，或者是别人的因素。但是，所有客观因素只有通过人的主观因素才能起作用。

下面是一起有关硼氢化锂起火爆炸伤人的责任事故。

化学实验室所用的NaH、LiAlH₄和LiBH₄长时期以来基本都是国外大桶进口国内小袋分装。它们是一类遇湿易燃试剂，分装品一般是由塑料袋作直接内包装，再用密封的马口铁桶作间接包装，然后入箱。某公司研发人员在打开装有硼氢化锂(LiBH4)铁桶的瞬间，突然发生起火爆炸，高温火焰将该研发人员的面部、前胸和双手烫伤，并造成毁容。通过追溯分析，发现主观因素和客观因素都有，分别违反了相关操作规程。主观原因方面，没有按照硼氢化锂的内在特征掌握开启要领(要领也是SOP)，开启要领包括：应该在充满惰性气体的氛围里开封取样，特别是在外界潮湿的情况下更应该如此；若在通风橱内开启，要拉下橱门隔着防爆玻璃操作等。而当事人违反了硼氢化锂开启取样的操作规程，在通风橱外开启铁皮桶，并且开口不是朝前，而是朝向自己的脸部或胸部，导致起火爆炸并伤害了自己。客观原因是除了当事人人为因素以外的原因。例如，这罐硼氢化锂本身的包装有问题，包装问题又出在分装、保管、存储和领料各个环节。事后检查库存的相同包装，进行分析发现，各个环节都没有顺应硼氢化锂的内在特征，违反了硼氢化锂应有的相关操作规程。分装环节违反了分装操作程序，用塑料袋分装没有在无氧无水的环境中进行，密闭不良，使潮气和空气侵入，分装工作不缜密不规范，使得日后不断有潮气和空气侵入，埋下人为的安全隐患，是事故的源头或称元凶；保管和存储方面也没有按照其特征存储在千燥低温的环境中，铁桶外锈迹斑斑，致使内容物变质加快，违反了仓管的基本操作规程，是事故的帮凶；出库领用方面没有遵照“先进先出”原则(原则也是SOP)，而是后进先出，出新留旧，致使仓库仍有早期批号的硼氢化锂，违反了出库基本操作规程，这也是事故的帮凶。

分析上述事故的原因，主观原因是当事人未按规范开启硼氢化锂铁桶，其他都作为客观原因。其实对于那些客观原因，细究起来都存在人为因素，硼氢化锂遇湿易燃的次生特征是通过人为因素的参与才会发生。上述所有人为因素的各个环节里都违反了硼氢化锂的安全操作规程，因此事故发生就成为必然的了。

实验室里经常发生NaH、LiAlH₄取样时的自燃或由此引起的伤人事故，无论是主观原因，还是客观原因，都是人为因素引起，不能归咎于NaH、LiAlH₄、LiBH₄等遇湿易燃的自然特征。

(二)主观原因中的故意因素和非故意因素

所有事故的发生都由违反操作规程引起，在主观违反操作规程方面，有故意违反和非故意违反两种(或称故意因素和非故意因素，非故意因素也称无意因素)。故意违反的根源是存在投机取巧和侥幸等思想。无意违反通常源自不知或无知，但仍属于主观原因的范围。两者都定性为“违反SOP”，是因为这两者都违背了事物的客观规律才导致事故的发生，并且事故后果的严重性不因“故意”或“非故意”而有区别。不过，论行为性质，故意违反要比无意违反严重，因为由不知或无知等造成的非故意违反可以通过培训学习而避免下次再犯，而故意违反就比较麻烦。俗话说的“本性难改”就是这个意思，这里的“本性”由故意、投机取巧和侥幸思想等实质的东西组成，有这种本性的人，很有可能再犯。事故主观原因中的故意因素，其危害和性质是不言而喻的；而事故主观原因中的非故意因素也要引起足够重视。

事故发生后，有的人以“没有引起足够重视”、“不太清楚”、“不十分懂”等作为推卸事故责任的理由，这是不符合逻辑的，也是推卸不掉的。没有重视，或不很清楚，或不太懂，只能说学习掌握还没有到位，没重视或没有学习掌握好的本身就是没有尽到责任，由此引发的事故就是责任事故。没有学习掌握好是前因，由此导致的事故是后果，前因后果既有当事人的直接责任，也有主管(直接领导、老师或师父等)的连带管理责任和法人的不可推卸的责任。有机合成实验室的危险性大的反应不能交由未转正的新员工去做，这要成为实验室的SOP，如果主管或法人明知当事人不懂不熟练而执意要当事人去违反SOP进行操作，那么，就要直接追究主管或法人的责任。

同样，对于由于“无知”引起的一些事故，有的人就认为，“无知”属于非故意性的范围，那么由“无知”引起的事故不能算作责任事故，而应该归类于非责任事故。其实这是一种原则性的错误。“无知”仍然属于主观原因的范围，对已知世界不应该无知，“无知”的本质是不负责任，不负责任引起的事故理所应当属于责任事故。从另一个角度分析，“无知”的后续行为十有八九属于违反SOP，其行为是有责任性质的，而违反SOP引起的事故当属责任事故。

其实“无知”也可分为故意无知和非故意无知两种。故意无知是指当事人没有专业知识，或者在事前不去好好学习不去接受培训，或者事前没有仔细查阅资料而导致。所以，故意无知理所应当是当事人的责任，而非故意无知多数是由主管领导连带管理的不尽职或法人的不尽职引起，如未给予培训指导或未给予法律告知等。又如，招收一些专业不对口的人来化学实验室进行操作，如果由此发生事故，企业法人就要承担相应的主要法律责任。这是一起由于“无知”导致的三氯氧磷爆炸伤人的人为责任事故：某新入职员工，用三氯氧磷做氯化反应实验，反应结束之后用旋转蒸发仪把三氯氧磷蒸发至旋蒸接收瓶内，然后在水池前将自来水直接装入接收瓶，摇晃接收瓶，大约10s后，反应引发，瞬间放热发生爆炸，工作服被飞溅的玻璃击穿形成许多洞眼，当事人严重受伤。

三氯氧磷与水会发生剧烈放热分解反应，这是准SOP，淬灭时要将三氯氧磷慢慢加入水中，而不能将水加入三氯氧磷中，这已有文本SOP。而当事人将水直接加入三氯氧磷中，违反了SOP。结果，三氯氧磷及部分三氯氧磷被水淬灭后生成的盐酸和磷酸，以及碎玻璃，随同爆炸一起喷溅和飞溅，导致当事人脸部、颈部、手掌和大腿严重受伤，全身血迹斑斑，满地鲜血，工作服被飞溅的碎玻璃击穿，洞眼密布。后经三次全麻手术，才将嵌入体内的玻璃碴一一取出。

这起事故属于典型的由当事人的主观意识引起的责任事故，其中有故意因素也有非故意因素。故意因素是当事人事先未主动搞清楚三氯氧磷的相关特征而盲目作业，非故意因素是受其师父的错误指导。事故发生前，当事人的“无知”又恰逢其师父对三氯氧磷如何安全淬灭也是“无知”的，从而发生当事人在其师父的错误授意下进行的违章操作，最后导致惨剧发生。非故意因素通过故意因素起作用，当事人自己不懂，就无法辨识其师父的错误指令。对这起事故，其师父有着不可推卸的责任，虽然师徒两人都是非故意性的，但是两人的这种非故意性行为是不该发生的，因为三氯氧磷如何安全淬灭属于已知的东西，而且已有文本SOP可以参照，然而他们没有尽职地去学习，去做事前的充分准备。事后，当事人、师父、主管及领导都受到了相应的责任追究。

(三)事故的直接原因和间接原因

事故的发生有其必然原因，可分为直接原因和间接原因，在分析调查事故及撰写事故报告前需要找出事故的真接原因和间接原因，这是事故处理流程中最重要的组成部分，也是事故发生后“四不放过”中不可缺少的环节。

事故的直接原因是指时间关系或逻辑关系上最接近事故发生的那个原因，是对事物的发生发展起到最直接的推动，并直接促成其发生性质突变的因素，不经过中间事物和中介环节，属于外表性的原因，通常是事故的导火线。

直接原因的组成包括人的原因和物的原因。人的原因，是指由人的不安全行为而引起事故，人的不安全行为是指违反安全规范和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为，物的原因，是指由于仪器设施或物品的特征所引起的，也称为物的不安全状态，是使事故发生的不安全的物体条件或物质状态。需要特别指出的是，没有单纯的物的原因能作为事故的直接原因，物的原因必须通过人的原因才能成为事故的直接原因。

间接原因指引起事故原因的原因，也是深层次原因。间接原因是不起主导作用的原因，只是在其中起辅助或促成作用的原因。问接原因主要包括知识水平、培训教育、技术、身体和精神、环境、管理等。知识水平和培训教育的原因包括：与专业和安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、不理解、训练不足及没有经验等。技术的原因包括：工艺路线的设计，后处理方案，仪器设施不符合要求及检查维护保养等技术方面不完善；危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。身体和精神的原因包括：身体有缺陷或疲倦，体质过敏，怠慢、反抗和不满等不良态度，焦躁、紧张和恐怖等精神状况，盲从、偏狭和固执等极端性格，轻视和毛躁等坏习惯，侥幸和投机取巧心态等。环境的原因包括：仪器设施的布置，温湿度、照明以及通风等。管理原因包括：主管和领导对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏监督检查制度，组织调度安排不合理等。管理原因通常是间接原因最主要的组成部分，也通常是整个事故的本质原因。

上述所提到的三氯氧磷爆炸伤人事故，大量三氯氧磷与大量水快速混合，是发生爆炸伤人事故的直接原因；主管的错误指令和当事人违章操作是事故的间接原因。

相关链接：事故是违反SOP的结果（一）

文章来源：《有机合成安全学》

版权与免责声明：转载目的在于传递更多信息。

如其他媒体、网站或个人从本网下载使用，必须保留本网注明的"稿件来源"，并自负版权等法律责任。

如涉及作品内容、版权等问题，请在作品发表之日起两周内与本网联系，否则视为放弃相关权利。