一、事故链的含义

任何事故都存在因果关系。不尽职责和不遵守SOP违章操作等不安全行为是事故的原因，有前因才有后果。事故无论大小，分析下来，通常都不是由单一原因酿成的，而是存在多种或多重原因，有直接原因也有间接原因，有主观原因也有客观原因，有人的原因(人的不安全行为)，也有物的原因(物的不安全状态)，几乎所有的事故都有一系列的原因，是多种因素导致的必然。而某个原因(因子)往往由多个潜在原因(次肉子)跟随组成，甚至某个“次因子”又可能由多个更小原因(小因子)跟随组成，并以此类推。

例如，以隐患a(因子a)开始形成事故导火索→隐患b(因子b)形成事故元凶→因子1导致事件1(未遂事故或苗头或小事故)→因子2导致事件2(未遂事故或苗头或小事故)→…→因子n导致事件n→导致事故(伤害、死亡、财产损失、环境恶化或社会影响等大事故)，就这样构成了事故链。

在绝大多数的事故中，除了事故链的起因(可称事故的“导火索”)和事故“元凶”外，事故链的中间段通常还会包含着多个“事件”。这些“事件”之间再通过有效碰撞相接组合，一环连着一环，“事故链”就形成了。事故链就是指事故的前因后果的整个链接过程，是多级事件逻辑发展的结果。只包含因子的为简单事故链，加有次因子和(或)小因子的为复合型事故链。图3-14为复合型事故链。

图3-14 复合犁事故链

二、一起事故的事故链

2007年某新约研发公司发生一起严重的责任事故，一场大火将整个实验楼顶层的所有化学实验室烧光，只留下一排排通风橱的金属通风管道(图3-15)。图3-16为火灾现场一角。

图3-15整层实验室被烧光

图3-16火灾现场一角

(一)事故发生的过程与事故链

某研发人员在自己实验室的通风橱里做常压催化氧化反应(因子a)，玻璃瓶发生破碎(导火索)。

将玻璃瓶碎片和活性钯碳催化剂(Pd/C)一起扔进垃圾桶(因子b)，垃圾桶内的钯碳催化剂起火(元凶)。

正值中午，研发人员离岗吃饭，实验室里无人，未及时发现(因子1)，火势继续增强(事件1)。

做反应及过柱用的溶剂桶、试剂瓶和废液桶到处都是，随处随地乱放(因子2)，垃圾桶内的火引燃旁边的溶剂，溶剂桶被火烧化坍塌，成流淌火，火焰随地蔓延(事件2)。

发现的人又不会用灭火器(因子3)，火势未被控制(事件3)。

为吹散烟雾，大开门窗，进风加大火力(因子4)，并加速了火势蔓延(事件4)，楼顶烧塌，该公司的一半实验室和员工个人财产被连续的爆炸和熊熊大火付之一炬，整个楼层被烧光(结果)。

整个事故链如图3-17所示。

图3-17事故链示意图

相关链接：有机合成研发事故成因探讨—多维立体动态轨迹交合论（五）

文章来源：《有机合成安全学》

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