三、事故链意义的探讨

(一)事故在事故链中的位置

除了事故链终端发生的事故外，在实际活动中，导火索或元凶本身就是事件或事故，事故链中途的某个链接点更可能属于事件或事故，这要看情节轻重、伤害程度和损失大小。这就是说，事故会不会在某一时刻或事故链的某个链接点或最后端发生，完全取决于该时刻或该链接点上的致害体(物或人)对被害体(人或物)的危害程度。因此，从本质上看，事故就是一种在事故链中产生了一定危害的“随机事件”，它发生于人、物、行为轨迹和时间等多维空间的刚好交汇的“时空”。一旦这个“时空”来临，就已经不可逆了。

虽然事件或事故一旦发生便不可逆，但可以通过事故链进行追溯，并且可以对其过程和结果进行定性和定量分析，便于对症下药，日后整改，不再重犯。

(二)一切事故都可以预防

事故链的发生如同多米诺骨牌效应，只要相关因子、次因子和小因子链接上，最终的事故就可能发生。但是在即将成立的事故链中，只要存在相关阻断因子，就可以截掉其中一个或多个链环，这样，整个事故链就会发生断裂，末端的事故就不会发生。

什么是阻断因子呢?事故链环的属性归根于自然属性，是人的不安全行为的产物，其本质是违反社会规范(也即违反SOP)和责任的丧失，则某链环的阻断因子就是该链环的反属性。由此推理，阻断因子的构成基础就是SOP和责任，表达方式包括相关人员的职责、SOP的制订、培训、执行以及顺应相关内在特征和客观规律的发展而持续不断修正提高的过程，阻断因子越靠近事故链的前方，造成的伤害、损失或影响就越小；越靠近事故链末端，所产生的危害程度就越大。

(三)防患于未然是阻断事故链的法宝

“防患于未然”的实质是强化阻断因子的基本要素。

两千多年前荀子就对如何阻断事故链做过精辟分析：“一曰防、二曰救、三曰戒。先其未然谓之防，发而止之谓之救，行而责之谓之戒。防为上，救次之，戒为下。”荀子说的第一种办法就是在事情没有发生之前就预防警戒，防患于未然，这称为预防；第二种办法是在事情或者征兆刚刚出现时采取措施加以制止，防微杜渐，防止事态扩大，这称为补救；第三种办法是在事情发生后再行责罚教育，这称为惩戒。也就是说，事前要“未雨绸缪”或“防患于未然”，不要总是事后“亡羊补牢”(补救措施)，防范重于治疗。无独有偶，“曲突徙薪”(出自《汉书·霍光传》)也表达了“防患于未然”的思想。

古时扁鹊治病的策略就在于防患于未然。扁鹊是春秋战国时期的名医，且一家几个兄弟都从医。一次，魏文王问扁鹊：“你们家兄弟三人都精于医术，到底哪一位最好呢？”扁鹊答：“长兄最好，中兄次之，我最差。”魏文王冉问：“那为什么是你最出名呢？”扁鹊答：“我长兄治病，是治病于病情发作之前，由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去，只有我们家的人才知道。我中兄治病，是治病于病情初期，一般人以为他只能治治轻微的小毛病，所以他的名气只限于本乡里。而我扁鹊治病，是治病于病情严重之时，一般人都看到我在经脉上穿针管来放血，在皮肤上敷药等大手术，因此大家都以为我的医术高明，名气响遍全国。”

事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制。可惜许多人都未能体会到这一点，甚至不认可类似扁鹊长兄那样的人或做法，等到事态严重或造成事故、财产损失时才来寻求弥补整改，却发现为时已晚。当然，现实中很多事情要做到事前控制有很大难度，这时，我们就不得不利用事中弥补或事后整改了，亡羊补牢也是要做的。

100元钱事前预防=1000元钱事中弥补=10000元钱事后整改或投资，这是安全经济学的基本定量规律，对有机合成实验室的安全管理也有重要指导意义，预防性投入的效果大大优于事后整改效果。这就要求在实验室安全管理中，要谋事在先，尊重科学，探索规律，采取有效的事前控制措施，将事故消灭在萌芽状态。“源头预防、过程控制、末端治理”，应该将安全工作的重点前移。在实际工作中，要由被动整改向主动抓管理、抓思想转变，由阶段性安全专项整治及突击式安全检查向长期性规范化、经常化、制度化安全监管转变，由注重事后查处向注重事前防范转变，由事后的被动经验管理向事前主动预防管理转变，由以控制事故为主向全面做好职业安全健康工作转变，切实推动安全管理工作重点前移，强化事前防范，提高安全工作的前瞻性，提倡大家要做扁鹊长兄那样的人。

(四)强化责任和管理是事故链的阻断剂

有些事故看起来与人的因素关系不大，而与物的不安全状态密切相关，与环境、气候、突然停水停电等意外有关，但是通过事故链分析可知，这些因素都是通过人的因素产生或引起的，事故链中的因子、次因子和小因子究根溯源都是人的问题，所以可以得出结论：已知世界的所有事故细究下来都是责任事故，已知世界是不存在非责任事故的。

物的不安全状态和环境的问题也与管理缺失等有关。很多事故的发生并非没有征兆，只是许多隐患被忽略、被轻视，甚至被拒绝接受。在大量隐患面前麻木、疲倦、引不起重视，更谈不上高度重视了。很多事故在发生之前都存在隐患，要求查找隐患，或者限期整改，但一些当事人要么置若罔闻，不予理睬，要么敷衍了事，草草对付。本来可以避免的隐患结果就变成了不可避免的事故。事故链的形成归根到底是责任缺失和管理失误的结果，强化责任和管理是事故链的阻断剂。事前问责比事后追责好，要避免事故，就要负起责任，强化事前管理，尽心尽职做好一切预防工作。

(五)侥幸麻痹是事故链的原因之一

自然界万物中，“侥幸”恐怕只是人类专有，这是因为“侥幸”是人类逻辑思维的结果，属于人的自然属性的再延伸部分。这里的“麻痹”不是指医学名词，而是指思想麻痹，是指不重视。事故过去了，时间一长就淡化成了故事；或隐患很多，反而麻木，熟视无睹，正如俗话说的“虱子多了不痒，债多了不愁”，无数惨痛的教训告诉我们，在安全生产事故中，侥幸麻痹是最大、最主要的因素之一。

侥幸麻痹是指由于偶然的原因避免了事故，而对隐患失去警惕性的一种思想和行为状态。有机合成实验室中相当多的事故是由侥幸麻痹造成的。

侥幸麻痹思想的形成有其深刻的客观原因。在生产过程中，确实常常存在一些安全隐患从出现到最后消失都没有酿成事故的情况。这种情况和现象作用于思维，便使一些人心存侥幸，产生麻痹思想。而在下一次出现时，就不一定那么幸运了，它会在人们解除警惕的情况下产生突如其来的灾难性后果。

不少事故说明，侥幸麻痹思想往往把某些没有发展成为事故的偶然现象扩大化，并当作其思想行为的主要依据，最后忽视或否认隐患在一定条件下必然发展成事故的客观存在。

侥幸麻痹是重生产、轻安全的思想根源。由于相当多的不安全条件最终并没有都发展成为事故，因此在不少主管的管理中，不安全不生产、隐患不排除不生产的要求得不到落实，最终容易酿成事故。

侥幸麻痹思想是懒惰、怕麻烦、图省事的“挡箭牌”。有的隐患处理起来较麻烦，因此，相关当事人就以此为借口，或者对隐患睁一只眼，闭一只眼，或者听之任之，致使隐患继续存在，最终导致事故发生。

侥幸麻痹思想也是一些人不愿投入、减少投入、盲目追求效益的重要依据。他们认为，某些设备设施以前没有购置、安装或更换并没有发生事故，今后也不一定就会发生事故。因此，他们吝啬投入，以致装备设施不能满足安全生产的需要。

由此可见，侥幸麻痹是以简单侥幸的心理对待隐患，听任其存在和发展，而隐患的预防和治理则认为一旦发现不安全因素，应果断落实防范措施，争分夺秒整改；侥幸麻痹往往把事故的预防寄托在一种毫无把握的“希望”之上，而隐患的预防治理则是全力寻找最薄弱、最易导致事故的因素，完善措施，积极整改，把隐患和事故的预防建立在科学管理和加强防范的基础之上；侥幸麻痹是把生产放在第一位，而隐患的预防治理是坚持在安全的前提下生产；侥幸麻痹是把金钱看得比安全重要，比生命重要，而隐患的预防治理是把生命看得高于一切，把安全作为最大效益。侥幸麻痹思想作用于生产，迟早会发生事故；隐患的预防治理则会较大幅度地减少和避免事故发生。

(六)事故链中的必然性和偶然性

许多事故看起来很偶然，其实是必然性的表现。不安全因素组成事故发生的必然性，特殊条件下某些不安全因素链接或交合就可能成为事故，这就是事故的偶然性。

事故链中的因子、次因子和小因子都是不安全因素，它们是事故发生的必然性的要素。这些“不安全因素”可以概括为人的因素(如上述事故中研发人员违反安全操作规程)、物的因素(如上述事故中的反应瓶质量、催化剂的易燃性、大量有机溶剂随地放等)、作业环境因素(实验室的工作环境不符合规范要求)、管理因素(培训不到位和规章制度不健全等管理缺陷)等几方面。包括上述火灾实例的化学实验室事故都存在人的因素、物的因素、作业环境性因素、管理性因素四大“不安全因素”。现实中，“人的失误与其他因素巧合交叉”这·特殊条件下的偶然性，是导致几乎所有事故发生的必然性的具体反映。

恩格斯指出“历史事件似乎总的说来同样是由偶然性支配着的。但是，在表面上是偶然性在起作用的地方，这种偶然性始终是受内部的隐藏着的规律支配的，而问题只是在于发现这些规律。”(《马克思恩格斯选集》第4卷，第247页).这里说的规律是指形成事件的各种“不安全因素”的内在规律，尤其是那些具有决定意义的本质性联系。

所以，抓安全既要戒备偶然性，更要严控或根除必然性。戒备事故的偶然性就是要干方百计地设法解除导致事故的因子、因子的次因子和次因子的小因子等不安全因素的交合、碰撞和链接机会；严控或根除事故的必然性就是要消除事故链中的因子、次因子和小因子等不安全因素。构成必然性的不安全要素控制得越严，根除得越彻底，交合、碰撞、链接的偶然性的概率就越小，甚至为零，这才是安全工作的精髓。

相关链接：有机合成研发事故成因探讨——事故链（二）

文章来源：《有机合成安全学》

版权与免责声明：转载目的在于传递更多信息。

如其他媒体、网站或个人从本网下载使用，必须保留本网注明的"稿件来源"，并自负版权等法律责任。

如涉及作品内容、版权等问题，请在作品发表之日起两周内与本网联系，否则视为放弃相关权利。